Der Gesamtverband informiert über die Verhandlung und Entscheidung des BSG Kassel am 16.05.2013 zum Az. B 3 P 1/12 R: Kann ein Pflegeheimträger zur Verfolgung seines Anspruchs auf leistungsgerechte Vergütung die Zuordnung des Heimbewohners zu einer höheren Pflegestufe bzw. Pflegekasse durch Klage auf höhere Vergütung gegen die Pflegekasse unter Verzicht auf das förmliches Anpassungsverfahren nach § 87a Abs. 2 Satz 1 und 2 SGB XI über den Umweg des § 84 Abs. 2 Satz 3 SGB XI erreichen und an welche Voraussetzungen ist eine Klage auf Zuordnung der Pflegekasse nach § 84 Abs. 2 Satz 3 SGB XI geknüpft?


In der Verhandlung am 16.05.2013 hat das BSG Kassel (3. Senat) in der Sache B 3 P 1/12 R zum Anspruch einer stationären Pflegeeinrichtungen auf eine höhere Vergütung wegen einer höheren Pflegeklasse entschieden.

Eine Pflegeeinrichtung hatte die Pflegekasse auf eine höhere Vergütung für die Versorgung einer verstorbenen Bewohnerin verklagt. Sie war der Auffassung, der Versorgungsaufwand für die Bewohnerin habe eine Zuordnung zu einer Pflegeklasse notwendig gemacht, die über der vom MDK für die Bewohnerin festgestellten Pflegestufe lag.

Das BSG wies jedoch auf den Wortlaut des § 84 Abs. 2 Satz 3 SGB XI hin. Hiernach ist bei der Zuordnung zu einer Pflegeklasse grundsätzlich die Pflegestufe eines Bewohners zugrunde zu legen. Dies gilt nur dann ausnahmsweise nicht, wenn im Einvernehmen mit dem MDK die Zuordnung zu einer anderen Pflegeklasse für erforderlich gehalten wird. Der MDK hatte sich vorliegend jedoch gar nicht zur Pflegeklasse geäußert. Da das erforderliche Einvernehmen daher nicht hergestellt worden war, hat das BSG die Revision abgewiesen.

Da die Pflegeeinrichtung keine Möglichkeit hat, den MDK selbst mit der Prüfung der Pflegeklasse zu beauftragen, so das BSG, müsse sich die Einrichtung eben an ihren Vertragspartner halten. Der Anspruch sei auf eine höhere Vergütung wegen eines erhöhten Versorgungsbedarfs sei also gegenüber dem Bewohner selbst bzw. seinen Rechtsnachfolger geltend zu machen. Diesen Personen sei es dann überlassen, eine höhere Pflegestufe/Pflegeklasse bei ihrer Kasse zu beantragen, die dann wiederum den MDK mit der Prüfung beauftragen könne.