Beratungsträger

Der Gesamtverband informiert mit Rundschreiben über die neue Begutachtungs-Richtlinie für medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Mutter-/Vater-Kind-Kuren ("Müttergenesung"), die am 06.02.2012 in Kraft getreten ist:

Sehr geehrte Damen und Herren,

der Paritätische Gesamtverband ist ein Trägergruppenvertreter des Deutschen Müttergenesungswerks (MGW) - Elly-Heuss-Knapp-Stiftung.
Aufgrund der hohen Ablehnungsquote für medizinische Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen für Mutter-/Vater-Kind-Kuren (§§ 24, 41 SGB V) in den letzten Jahren konnten wir über den Haushaltsauschuss des Deutschen Bundestages eine Prüfung durch den Bundesrechnungshof veranlassen.
Die Prüfung ergab u.a. folgende unbefriedigende Ergebnisse:
- Die Verwaltungspraxis der Krankenkassen bei der Bewilligung und Ablehnung der Anträge von Mutter-/Vater-Kind-Kuren ist nicht transparent. Sie wird den sozialverfahrensrechtlichen Anforderungen nicht gerecht.
- Der Grundsatz der Selbstbindung der Verwaltung und der Amtsermittlungsgrundsatz werden von den Krankenkassen nicht hinreichend beachtet. Trotz gleicher rechtlicher und tatsächlicher Voraussetzungen unterscheiden sich die Entscheidungen der einzelnen Krankenkassen zum Teil deutlich voneinander.
- Die für den Medizinischen Dienst der Gesetzlichen Krankenversicherung sowie die Krankenkassen als dessen Träger verbindliche Begutachtungs-Richtlinie ist teilweise zu unbestimmt. Sie lässt dem Gutachter für die Bewertung von medizinischen Indikationen und Kontextfaktoren zu große Spielräume.
- Obwohl ambulante Maßnahmen vor einer Mutter-/Vater-Kind-Kur nicht ausgeschöpft sein müssen, lehnen Krankenkassen Mutter-/Vater-Kind-Kuren unter Hinweis auf das Wirtschaftlichkeitsgebot ab und verweisen auf ambulante Angebote.
- Das Widerspruchsverfahren der Krankenkassen bei Mutter-Vater-Kind-Kuren wird teilweise rechtlich bedenklich durchgeführt und beeinträchtigt die Versicherten in ihrer Rechtsausübung.
Der GKV-Spitzenverband und der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen waren aufgefordert, den Kritikpunkten Rechnung zu tragen und diese abzustellen. Am 07.02.2012 hat der Vorstand des GKV-Spitzenverbandes die Änderung der Begutachtungs-Richtlinie sowie die Umsetzungsempfehlungen in Kraft gesetzt. Der Paritätische konnte gemeinsam mit den Trägergruppen im MGW-Verbund in den folgenden Punkten seine Forderungen durchsetzen:
- Präzisierungen zu "stationär vor ambulant".
- Präzisierungen für die Prüfung, ob gegebenenfalls der Rentenversicherungsträger zuständig ist.
- Präzisierungen zu den Wunsch- und Wahlrechten im Verhältnis zum Wirtschaftlichkeitsgebot.
Die weiteren zentralen Änderungen
- Präzisierungen zu den zu berücksichtigenden Kontextfaktoren,
- Präzisierungen zum Personenkreis "aktuell erziehend" und
- einen neuen Begutachtungsalgorithmus
finden sich in den Kapiteln 3.5. der Richtlinie.
Die Umsetzungsempfehlungen, ein komplett neues Dokument, fassen Handlungsanweisungen an die Krankenkassen und den Medizinischen Dienst kompakt zusammen.
Über die Präzisierung der Richtlinie, aufgrund einer Aufforderung des Bundestages, soll ein gleichmäßigeres Antragsverfahren und eine sachgerechtere Prüfung der Anträge erreicht werden. In der Gesamtsicht der Dokumente konnten gute Fortschritte für diesen Leistungsbereich erreicht werden.
Die Begutachtungsrichtlinie und die Umsetzungsempfehlungen sind als Anlagen beigefügt.
Wir gehen zukünftig von einer erleichterten Kostenbewilligung für Mütter, Väter und Kinder aus.
Mit freundlichen Grüßen

Claudia Zinke                  Achim Weber
Abteilungsleiterin           Referent

verknüpfte Artikel:

Downloads:

pdf Begutachtungs-Richtlinie Vorsorge und Rehabilitation 2012 (448.07 kB)

pdf GKV-Umsetzungsempfehlungen Mutter-Vater-Kind-Kuren 2012 (176.81 kB)

Downloads für Mitglieder:

pdf